张锡纯在论瘟疫与斑疹时，一直强调不能只盯着表象的“热”“斑”“肿”，而是要从整体气血阴阳的运行状态去看问题。瘟疫之邪，多半来得急、势头猛，常常是表里同时受病，外有高热、头面肿痛，里有气分实热甚至营血受扰。青盂汤这一类方子，正体现了张锡纯“清而能透、寒而不闭”的用药思想，既不是单纯泻火，也不是一味解表，而是给邪气留出外路，让热毒有地方走。

从药物组合来看，这个思路非常清楚。荷叶在这里并不是普通清暑药，而是起到升清、透达、引邪外出的作用，尤其是鲜品，更利于把郁在表层的秽浊之气带出去。石膏直清气分大热，是针对瘟疫里最核心的“热势”；羚羊角清心肝之火，又能解毒定惊，防止热邪扰神；知母一方面清热，一方面保津液，避免热清下去、人却被伤了正气。蝉蜕、僵蚕专走皮肤腠理，帮助斑疹顺利透发；重楼解毒消肿，对瘟毒发斑尤其关键；甘草协调诸药，也护中气。整张方子，看似寒凉，其实层次分明，处处留有余地。

张锡纯在临床中特别警惕一种情况，就是“用寒太过，反把真阳压住”。他常引用前贤医案来提醒后人，瘟疫后期如果误用大量寒凉药，很容易出现假寒真热、伏火内闭的情况。

吴仁斋所治那位伤寒七八日的病人，正是典型例子。表面看，手脚冰冷、通身黑斑、人事不省，像是寒到极点；但细看还有心口温热，这就是关键线索。说明阳气并未灭，而是被逼入内，热被压住却没消掉。

在这种情况下，张锡纯的观点非常明确：这不是继续清热的时候，而是要先把被困住的阳气托出来。医案中用人参、附子、干姜，并不是“补虚那么简单”，而是借温药之力，打开内闭之门，让伏火有机会外达。药下之后，斑色由黑转红，手足回温，人逐渐清醒，这一步走对了，后面的路才走得通。等伏火透出，体内自然还会残留一些余热，这时再顺势用清热之法去调，才是真正的善后。这种“先托后清”的次序，是张锡纯反复强调的重点。

他同时也指出，斑疹并不都是瘟毒、热毒。临床中还有一种情况，看起来也出斑，但颜色浅、范围散，整体状态却是疲乏、食少、脉虚。这类多属内伤所致，本质是脾胃虚弱，气血不足，阳气失于内守，只能游走于外。虞天民、洪吉人对这一类病的认识，与张锡纯的思路高度一致：这不是邪气太盛，而是正气太弱。若误判为热毒而一味清解，反而会让气血更虚，斑疹更缠绵。

因此，张锡纯特别强调“斑疹要分三路看”：一看邪实不实，二看正虚不虚，三看阳气是否被困。内伤发斑的处理重点，在于补中益气，让脾胃恢复主宰，气血运行有根，外散的阳气自然会回归。补中益气汤加当归、白芍之类，既补气也养血，看似平淡，却正中要害。这类斑疹，往往不需要太多花样，方向对了，恢复反而很快。

在瘟疫相关的经验里，张锡纯还十分重视一些书本上少见、但现实中常见的病证，比如民间所说的“羊毛瘟”“羊毛疹”。这类病多伴随心烦不安，在前胸后背对心的位置能摸到小疙瘩，挑开后可见白色细毛。这并不是什么怪病，本质还是汗出受风、毛孔闭塞，汗毛郁而不达所致。外邪不去，内热难清，人才会觉得心神不宁。

处理这类问题，张锡纯强调先通其外，再调其内。把毛孔打开，让郁在皮肤的东西出来，邪气自然有出路。至于用针挑、用发面搓，还是用酒和面擦，方法可以灵活，但思路是一致的。等外在通畅，再根据体内寒热虚实选用合适的治疫方药，往往很快见效。这也体现了他一贯的主张：中医治病，不能只守方书，更要贴着真实的人、真实的病去思考。